utilizziamo cookies solo per motivi tecnici e non per ottenere profilazioni commerciali 

drogato1

a cura di
Elena Rapis, ASST Papa Giovanni XXIII, Bergamo
Alberto Apostoli, ASST Spedali Civili, Brescia

L’abuso di sostanze stupefacenti rappresenta uno dei più rilevanti problemi sanitari dei giovani adulti nei paesi industrializzati e, in misura minore, in alcuni paesi in via di sviluppo. L’esistenza di un elevato numero di persone con comportamenti tossicomani cronici è tuttora, e sembra destinato a rimanere, una fonte di problemi di assoluto rilievo (Cruciani M et al, 2006).


Tra le patologie associate alla tossicodipendenza, le malattie infettive occupano una posizione di preminenza, anche se non bisogna sottovalutare l’eccesso di mortalità da altre cause, prima fra tutte l’overdose (Rezza G, 2002); tuttavia, le infezioni della cute e dei tessuti molli costituiscono in assoluto la causa più frequente di ospedalizzazione dei tossicodipendenti per via parenterale (Cruciani M et al, 2006).
Gli studi epidemiologici relativi alle patologie a carico della cute che interessano questa particolare frazione di popolazione sono molto limitati, ma si può quindi immaginare che la frequenza di lesioni cutanee dovute all’utilizzo per via parenterale di droghe sia molto più elevato dei numeri riportati in letteratura. Le lesioni che possono essere osservate nei tossicodipendenti sono molto varie: orticaria, prurito, papule eritematose, svariate forme di vasculite, ecc (Brewer JD et al, 2008). Altri problemi che possono verificarsi includono cellulite, edema degli arti, formicolio e sensazioni di bruciore al sito di iniezione, sclerosi cicatriziale delle vene superficiali (Powell G a, 2011). Le ulcere che si formano sono conseguenti a tromboflebiti o allo stravaso delle sostanze iniettate. Gli ascessi in corrispondenza del sito di iniezione sono una delle complicanze più comuni nell’iniezione di stupefacenti per via parenterale: circa un terzo dei tossicodipendenti riferiscono di aver avuto almeno un ascesso, un’ulcera o una piaga in un sito di iniezione per più di un anno (Hope V et al, 2008). La sede maggiormente colpita sono le gambe.

I danni dovuti alla venipuntura
La disinfezione della cute con un tampone imbevuto di alcool prima dell’endovenosa è una pratica che dovrebbe essere auspicata per ridurre il rischio d’infezione, specie in considerazione delle condizioni di precarietà ambientale e sociale in cui avviene, mentre in questa popolazione spesso l’iniezione viene effettuata senza alcun tipo di norma igienica. La puntura ripetuta dei vasi porta a sclerosi delle vene con perdita progressiva delle vene superficiali dell’avambraccio prima e delle gambe poi (Finnie A et al, 2002); vengono utilizzate successivamente le vene del collo e dell’inguine (Henriksen BM et al, 1994).
Il classico “fuori vena” può essere accidentale, dovuto allo stravaso di un accesso venoso ritenuto sicuro, o intenzionale, quando non è disponibile un altro tipo di vaso sanguigno: infatti se i tossicodipendenti non possono facilmente ottenere una vena, ricorrono alla somministrazione sottocutanea o intramuscolare (Hankins C et al, 2000). Questa pratica è particolarmente frequente nelle donne a causa dello scarso patrimonio venoso, che tende ad esaurirsi precocemente, ed al fatto che hanno vene molto più piccole e difficilmente identificabili rispetto agli uomini. È facile riscontrare sugli arti di queste persone cicatrici piccole e multiple, a forma di monete circolari, come esito di lesioni che sono successivamente guarite (Finnie A et al, 2002; Del Giudice P et al,, 2004).
Anche l’orientamento dell’ago all’interno del vaso può essere causa di danni: l’ago può essere introdotto in direzione del flusso ematico od opposto ad esso; in questo secondo caso potrebbero svilupparsi in breve tempo problemi al flusso venoso con conseguente collasso della vena, rigonfiamenti o fistole (Del Giudice P et al, 2004).
Le arterie non sono risparmiate dalla somministrazione, con possibilità maggiori di ematoma ed emorragia. L’iniezione di sostanze nel vaso arterioso (IADI) è considerata più dannosa che nei vasi venosi perchè la direzione del flusso arterioso assicura l’ingresso diretto della sostanza nei capillari periferici con maggior possibilità di lesione e di occlusione dei capillari con conseguente morte cellulare e necrosi dei tessuti. Inoltre, a causa della maggiore pressione del circolo arterioso rispetto a quello venoso, è richiesta una maggiore pressione nell’iniezione stessa con maggior rischio di danno al vaso (Finnie A et al, 2002). In passato la IADI era per lo più una complicanza iatrogena durante le procedure di anestesia, ma nelle ultime decadi i tossicodipendenti sono diventati la popolazione che oggi è prevalentemente colpita da questo problema. La IADI si manifesta clinicamente con necrosi cutanea, infezione, pseudoaneurismi, rabdomiolisi, sindrome compartimentale e ischemia distale. La perdita di tessuto può essere importante e rendere spesso necessaria il ricorso ad interventi chirurgici anche demolitivi, fino all’amputazione (Devulapalli C et al, 2015).


L’effetto delle droghe a livello cutaneo
In linea generale, tutte le sostanze iniettate dai tossicodipendenti non vengono mai utilizzate pure, ma aggiunte ad altre sostanze come talco, paracetamolo, glucosio, acido citrico, caffeina, magnesio, ecc (Del Giudice P et al, 2004). E’ scontato che la preparazione di queste sostanze non avvenga in ambienti che garantiscono la sterilità, e neanche nel rispetto delle norme igieniche; è facile intuire il pericolo potenziale infettivo sia locale che a carico di diversi organi (Finnie A et al, 2002). Oltre al rischio infettivo nell’eziopatogenesi delle ulcere cutanee va considerato il danno diretto della sostanza stupefacente, che genera vasospasmo, la ripetitività della somministrazione irritanti che provoca sclerosi del vaso, lo stravaso di liquido dal vaso con un potenziale danno ai tessuti. L’iniezione di cocaina è maggiormente dannosa rispetto ad altre sostanze; ha un’attività vaso costrittiva, sia a livello locale che sistemico (determina infatti spasmo coronario) che, in associazione all’attività procoagulante, può essere responsabile di lesioni endoteliali e successiva formazione di microtrombi (Cruciani M et al, 2006; Smith ME et al, 2015). Ne consegue che il ricorso cronico a cocaina danneggia il sistema venoso più precocemente di altre sostanze e l’eventuale “fuorivena” di questa sostanza è alquanto temibile (Del Giudice P et al, 2004).

Le complicanze più comuni
Gli ascessi sono una complicanza comune: si stima infatti che 3 tossicodipendenti su 4 abbiano avuto almeno un ascesso nel corso di un anno (Pieper B, 1996; Del Giudice P et al, 2004). L’ascesso può svilupparsi sia nei punti di iniezione che su ulcere croniche degli arti inferiori, tuttavia non è ben chiaro il meccanismo e i fattori che contribuiscono direttamente a questo problema (Del Giudice P et al, 2004; Powell B, b, 2011).
Le infezioni a partenza dal sito di infezione favoriscono poi l’ edema di tutto l’arto (Finnie A et al, 2002). La diffusione dell’infezione è favorita dalle patologie correlate come l'HIV, l’ epatite B ed epatite C (Pieper e Hopper, 2005).
Altre complicanze profonde meno frequenti, ma molto pericolose, sono le infezioni necrotizzanti dei tessuti molli (NSTI) che convolgono tessuto sottocutaneo, fascia (fascite necrotizzante) o muscolo (mionecrosi) (Licursi M et al, 2009). La piomiosite, da non confondere con la mionecrosi, è un’infezione piogenica e pirogena del muscolo scheletrico. La patogenesi non è chiara: i presunti meccanismi includono la diffusione ematogena al muscolo scheletrico, l’estensione per contiguità anatomica dai tessuti cutanei o l’inoculazione diretta dei batteri nel muscolo. I pazienti con questa condizione tipicamente presentano febbre, dolore, tensione muscolare e gonfiore del muscolo coinvolto. Il trattamento consiste nel drenaggio e nella terapia antibiotica sistemica per parecchie settimane (Ebright JR et al, 2002).
Le necrosi cutanee con ulcerazione successiva si formano a causa delle somministrazioni sottocutanee, delle proprietà irritanti e della tossicità delle sostanze iniettate, come ad esempio vasocostrizione e trombosi e delle infezioni (Del Giudice P et al, 2004). Secondo la nostra esperienza, molte ulcere in tossicodipendenti ricoverati e correttamente assistiti hanno buone probabilità di guarigione in tempi rapidi.
Tuttavia il ritardo della guarigione è multifattoriale: vanno considerate le condizioni nutrizionali, le comorbilità, le infezioni associate, ecc. L’eroina e gli altri oppiacei possono sopprimere diverse funzioni delle cellule T che sono importanti per l'immunità e possono anche inibire la serie di eventi biochimici nella guarigione della ferita ritardando la riparazione del danno (Ebright e Pieper, 2002).

Il tossicodipendente alle prese con l’ulcera cutanea
La convivenza con l’ulcera può assumere aspetti ambigui. Il tossicodipendente può ritenerlo un problema marginale e convivere senza curarsi della sua presenza trascurandone anche l’evoluzione, tanto che il riscontro della lesione può avvenire casualmente durante un ricovero dovuto ad altri motivi. È pur vero il contrario: nella nostra esperienza il ricovero a causa di ulcere diventava la possibilità per poter reperire in ambiente ospedaliero un accesso venoso per garantirsi una via sicura alla somministrazione di droghe, in considerazione del fatto che la somministrazione di antibiotico per via endovenosa è quasi scontata. Altre volte la convivenza del tossicodipendente con l’ulcera stessa è dettata dalla mancanza totale di altri accessi venosi; la neoangiogenesi derivante dai normali processi riparativi della lesione spesso viene sfruttata per poter migliorare l’assorbimento della sostanza. Capita quindi che il tossicodipendente utilizzi l’ulcera come zona di puntura facilitata peggiorandone le condizioni, riducendone possibilità di guarigione ed aumentando il rischio di infezione (Del Giudice P et al 2004).

Obiettivi locali e generali
Nel tossicodipendente cronico l’ambiente di vita, le modalità di somministrazione, le patologie correlate, le infezioni, le condizioni nutrizionali, determinano tempi lunghi di riparazione quando non si incorre in complicanze ben più gravi come la perdita di arti o nella setticemia. Altri fattori che determinano la cronicizzazione sono l’ambiente di vita sociale, caratterizzato da isolamento, scarsa compliance o diffidenza, scarsa autostima, che portano il tossicodipendente a trascurare le ulcere o all’automedicazione (Roose RJ, 2009). Gli obiettivi sono da valutare in rapporto alle condizioni cliniche generali e al complesso di elementi specifici; in alcune situazioni la guarigione completa dell’ulcera poterebbe essere un target non raggiungibile.
Il protrarsi di comportamenti e stili di vita tossicomani, così come lo scarso interesse alla guarigione e al preservare l’integrità cutanea comportano recidive o la formazione di nuove ulcere e nella nostra esperienza, questo può generare un senso di frustrazione nell’operatore.
Potranno invece essere messi in atto interventi che protendono per una gestione di mantenimento o addirittura palliativa quando l’aderenza terapeutica non è ottimale.
Se l’obiettivo è rappresentato dalla guarigione, la cura locale prevede lo stesso trattamento delle ulcere venose; gli ascessi vanno evacuati chirurgicamente e trattati con terapia antibiotica adeguata.

Il rapporto tra curante e tossicodipendente con ulcere

Trattare una lesione cutanea non è cosa semplice, tanto più se ne è portatrice una persona tossicodipendente. Molte di queste persone sono abituate ad autogestirsi le lesioni per vari motivi: l’isolamento sociale, la diffidenza verso i sanitari o la vergogna di mostrare i segni visibile del loro stile di vita. Le patologie psichiatriche associate, la discontinuità nelle cure, lo stile di vita, rendono il rapporto con l’operatore sanitario difficile. Raramente il tossicodipendente si farà medicare dal professionista sanitario al primo incontro. Pertanto, almeno inizialmente potrebbe essere necessario fornire consigli e supporto per cambiare pratiche di cura poco efficaci ma ampliamente radicate nel background culturale di questa popolazione. Spesso il ricorso a garze asciutte o a materiale assorbente di varia natura come carta assorbente da cucina, carta igienica, fazzoletti viene giustificato nell’ottica di migliorare la gestione dei fluidi prodotti dalla lesione così come per il ricorso frequente a tamponi imbevuti di alcool.
Solo se, a seguito dell’intervento del professionista sanitario, il tossicodipendente riscontrerà dei risultati o dei cambiamenti oggettivi nella lesione potrebbe decidere di affidarsi, sempre con un certo grado di diffidenza, all’infermiere.
Una delle caratteristiche fondamentali che l’infermiere dovrebbe avere è la capacità di negoziazione. Si tratta in realtà di una qualità che ne contiene molte altre: tolleranza, flessibilità e creatività per riuscire a ricercare soluzioni adatte al paziente.
La negoziazione prevede: nutrire un sentimento di partnership e non di antagonismo; avere chiaro il concetto di divergenza da ridurre; avere la volontà di raggiungere un risultato attraverso un compromesso, una concessione, una compensazione; avere chiaro il proprio obiettivo e margine di manovra; saper creare una vera e propria partnership in cui si arrivi a un risultato comune consapevolmente elaborato dalle parti, in una relazione di tipo collaborativo in cui nessuno perda ma entrambi si vinca.
Il negoziato può essere visto come la strategia per guadagnare consenso da persone legate da un contesto di interdipendenza, è uno stile di influenza per ottenere dal partner un comportamento più consono al proprio, è un complesso di comportamenti tesi a guadagnare il favore delle persone dalle quali si intende ottenere feedback positivi (Poma FMG, 2006).
In questa ottica l’atto del “medicare” diventa momento di relazione fondamentale per la creazione di un rapporto che l’operatore sanitario potrà “sfruttare” per migliorare l’aderenza terapeutica del tossicodipendente alle cure e promuovere un miglioramento, anche marginale, del suo stile di vita.

 

Fonti consultate

  • Brewer JD, Meves A, Bostwick JM, Hamacher KL, Pittelkow MR. Cocaine abuse: dermatologic manifestations and therapeutic approaches. J Am Acad Dermatol. 2008 Sep;59(3):483-7.
  • Del Giudice P et al, P. Cutaneous complications of intravenous drug abuse. Br J Dermatol. 2004 Jan;150(1):1-10.
  • Devulapalli C, Kevin D. Han, Ricardo J. Bello, Dawn M. LaPorte, C. Tate Hepper, Ryan D. Katz. “Inadvertent Intra-Arterial Drug Injections in the Upper Extremity: Systematic Review” J Hand Surg Am. 2015;40(11):2262e2268
  • Hankins C, Palmer D, Singh R. Unintended subcutaneous and intramuscular injection by drug users. CMAJ. 2000;163(11):1425–1426.
  • Kircik LH, Wirth P, Pincus SH. Scars on the legs. Cutaneous fibrosis resulting from intracutaneous injection of cocaine. Arch Dermatol. 1992 Dec;128(12):1644,1647
  • Licursi M, Leuzzi S, Fiumara F, Soliera M, Galati M, Piazzese E, Pirrone G,Angiò LG. [Necrotizing soft tissue infections in intravenous drug users]. G Chir.2009 Jun-Jul;30(6-7):257-68.
  • Poma F.M. “La negoziazione: una capacità fondamentale nelle transazioni commerciali e nelle relazioni umane” [disponibile da www.counselingitalia.it] ultimo accesso il 10 settembre 2019
  • Smith ME, Robinowitz N, Chaulk P, Johnson KE. High rates of abscesses and chronic wounds in community-recruited injection drug users and associated risk factors. J Addict Med. 2015 Mar-Apr;9(2):87-93.

 




questo sito non riceve alcun finanziamento né sostegno economico