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grano A cura di Alberto Apostoli 

Una recente meta-revisione (Brölmann et al, 2012) ha valutato 44 revisioni sistematiche condotte dalla Cochrane Collaboration sul tema del wound care. Di seguito viene proposta una sintesi dei principali risultati, analizzati nel commentary pubblicato sulla rivista Evidence Based Nursing (Jones, 2013).  

 

Conseguenze per la pratica e la ricerca

Gli interventi supportati da evidenze scientifiche nella gestione delle ulcere croniche includono la terapia compressiva con sistemi multistrato o ad alta compressione e la somministrazione di pentossifillina nel trattamento delle ulcere venose; l’ossigenoterapia iperbarica e l’applicazione di idrogeli nel debridement delle ulcere del piede diabetico; la somministrazione di prostanoidi e la stimolazione spinale nelle ulcere arteriose; e l’indicazione di evitare l’utilizzo della terapia ad ultrasuoni nel trattamento locale delle lesioni da pressione.

Gli interventi supportati da evidenze scientifiche nella prevenzione delle lesioni da pressione includono l’utilizzo di materassi in schiuma ad alta densità e di materassi a bassa cessione d’aria, oltre all’uso di sovramaterassi per la riduzione della pressione sui lettini di sala operatoria. Gli interventi supportati da evidenze scientifiche per le ferite acute riguardano l’uso di medicazioni a base di miele terapeutico per le ustioni; di acqua potabile per la detersione delle ferite dei tessuti molli; dell’antibiotico-profilassi per le ferite da morso alle mani; e l’indicazione di evitare la sulfadiazina d’argento come agente topico.

Molti trattamenti comunemente utilizzati nel wound care non hanno studi sperimentali che valutino la loro efficacia clinica. Sono necessari studi di elevata qualità per definire le migliori pratiche per la gestione delle ferite acute e croniche.


Contesto

Le ferite cute e croniche interessano tutti i setting sanitari, e soggetti con età e diagnosi differenti. La prevalenza delle lesioni cutanee continua ad aumentare con l’invecchiamento della popolazione: ciò contribuisce a un aumento dei costi a carico dei servizi sanitari. Una gestione ottimale è essenziale per migliorare la sopravvivenza, la qualità della vita, la funzionalità e il dolore di coloro che ne sono affetti. Sebbene la letteratura nell’ambito del wound care è numerosa, la maggior parte degli studi ‘soffrono’ di gravi difetti metodologici. I trattamenti evidence based per i pazienti con ulcere cutanee sono limitati a causa delle insufficienti prove a loro sostegno, il che porta a una gestione basata sulle tradizioni piuttosto che sull’evidenza. Questa meta-revisione fornisce ai clinici una guida sui risultati finali delle pratiche migliori stabilite dalla Cochrane Collaboration Reviews.

 

Metodi

Gli Autori hanno condotto una meta-revisione di 44 revisione sistematiche dalla Cochrane Collaboration focalizzate sugli interventi preventivi e terapeutici delle ferite acute e croniche. Le review sono state valutate da due ricercatori indipendenti, con la possibilità di interpellare un terzo ricercatore per risolvere i casi di mancato accordo. Dalle revisioni analizzate sono state tratte 109 conclusioni evidence based, catalogate in 5 livelli di evidenze, basandosi su: numero totale degli studi e dei partecipanti; consistenza dei risultati; potenziale aggregazione dei risultati. Sono state considerate le misure di prevenzione, trattamento locale e sistemico di varie tipologie di ulcere.


Risultati

Dalle revisioni sistematiche della Cochrane è stato possibile ricavare 51 conclusioni con una forte o abbastanza forte evidenza di effetto/beneficio, mentre 58 avevano evidenze insufficienti o inesistenti. Almeno tre quarti delle conclusioni erano relative alle ulcere croniche; molte di queste riguardavano le ulcere venose.

Le conclusioni più solide sono state sintetizzate sotto forma di raccomandazioni. Dodici raccomandazioni sul trattamento avevano un elevato grado di evidenza. Sono stati segnalati anche i risultati negativi. Nessuno dei 25 studi sperimentali che confrontava l’utilizzo di routine di antibiotici e di antisettici con cure standard, altri antibiotici o placebo, ha fornito forti evidenze di velocizzare la guarigione delle ferite – gli agenti antimicrobici dovrebbero essere usati solo in una condizione evidente di colonizzazione o infezione. Nessun tipo di medicazione ha dimostrato una superiorità quando applicata sotto un bendaggio compressivo.

Gli Autori sottolineano che la mancanza di evidenze di beneficio non significa che sia evidente la mancanza di beneficio. L’assenza di solide prove di efficacia non esclude un potenziale effetto benefico, ma è necessario che la ricerca, in forma di RCT di grandi dimensioni, identifichi se un qualsiasi reale beneficio effettivamente esista.

 

Commentary

In questa meta revisione sono state incluse solo revisioni sistematiche svolte dalla Cochrane Collaboration, considerate il livello più alto nella piramide delle evidenze; altre revisioni sistematiche di alta qualità sono state escluse. Alcuni interventi inclusi nella meta-revisione non sono considerati trattamenti di prima scelta, come la somministrazione di prostanoidi e di pentossifillina, a causa dell’alto costo e/o degli effetti collaterali. Allo stesso tempo, alcuni trattamenti di prima scelta come il bendaggio compressivo per la prevenzione delle recidive delle ulcere venose mancano di studi sperimentali. Gli Autori concludono che le nuove ricerche dovrebbero prendere spunto da quelle che sono le attuali incertezze piuttosto che rispondere alle esigenze di produttori, aziende farmaceutiche o dei ricercatori.

Gli Autori hanno valutato la forza delle evidenze basandosi su un campione minimo di 100 persone. Questo limite potrebbe non essere adatto per molti interventi, in rapporto ai calcoli relativi alla potenza dello studio. Tuttavia gli Autori fanno un’analisi di sensibilità utilizzando un’altra definizione di campione ampio. Le revisioni sistematiche sono forti se tale è la ricerca di base. I bias di pubblicazione e di reporting sono un altro aspetto problematico che si aggiunge ai precedenti.

Inoltre alcuni dei risultati sono di difficile interpretazione a causa di una comparazione inappropriata o non chiara fatta nei relativi studi. Ad esempio non è ancora definito cosa è il wound care standard.

Questa meta-revisione conferma ciò che sappiano dalla ricerca di base nel campo del wound care: è estesa, ma non ugualmente di alta qualità. Esiste un improrogabile bisogno di studi ben condotti che abbiano un campione adeguato dal punto di vista numerico, descrizioni dettagliate degli interventi, ed esiti primari e secondari rilevanti.

 

Fonti consultate

  • Brölmann FE, Ubbink DT, Nelson EA, Munte K, van der Horst CM, Vermeulen H. (2012) Evidence-based decisions for local and systemic wound care. Br J Surg. 99(9):1172-83.
  • Jones KR. (2013) Cochrane reviews allow firm conclusions to be made about the effectiveness of various local and systemic treatments for wounds and ulcers. Evid Based Nurs. 16(4):120-121.

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Citazione: Apostoli A. (2013) “Se la Cochrane separa il grano dal loglio …”. Disponibile da: https://nonsolomedicazioni.it. Ultimo accesso: gg/mm/aa

Pubblicato: 05 dicembre 2013

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